Авиакатастрофа в Шереметьево – прямое следствие системных нарушений в авиационно-транспортной системе России
Анализируя авиакатастрофу SSJ 100 в Шереметьево в масштабе единой авиационно-транспортной системы АТС России, очевидно, что она произошла в самом оснащенном аэропорту на новейшем постсоветском серийном самолете с экипажем ведущей в Г.А. России авиакомпании — Аэрофлот. А это уже тревожный сигнал, предупреждение всем тем, кто пользуется услугами гражданской авиации не только в Аэрофлоте, но и в России в целом.
Единая АТС России — КОМПЛЕКС, имеющих взаимодействие и взаимовлияние организационно взаимосвязанных между собой на всех уровнях подсистем, структур, объектов, организаций, учреждений, компаний и подразделений государства, образующих отрасли — ГРАЖДАНСКАЯ АВИАЦИЯ (Г.А.) и МИНАВИАПРОМ (МАП), осуществляющих совокупную деятельность, направленную на достижение конечной цели – безопасную, доступную, эффективную, регулярную, ритмичную, с высокой культурой обслуживания, масштабную авиационную перевозку пассажиров и грузов.
Единая АТС России осуществляет четыре уровня деятельности: высший (законодательно – управляющий, организующий и контролирующий), федеральный с его региональными филиалами (нормативно-управляющий, организующий и контролирующий), эксплуатационный (производственно – управляющий, организующий и контролирующий) и первичный, низовой (осуществляющий авиаперевозки), который является продуктом трех вышестоящих уровней деятельности. Суть деятельности сводится к формированию благоприятной, бесконфликтной СРЕДЫ на каждом из уровней.
Структура единой АТС России включает:
- на высшем уровне – генпрокуратуру, главу государства, правительство Р.Ф, Госдуму;
- на федеральном уровне с его региональными филиалами, в виде территориальных управлений ГА — Минтранс Р.Ф, Авиарегистр, Росавиацию, Ространснадзор, региональные территориальные управления Г.А, АУЦ, АРЗ, ЦВЛЭК и ВЛЭК, Гос НИИГА и ГЦ БП, Росавиакосмос с ОКБ (АНТК), заводы – изготовители ВС, ЛИИ, НИИ, ВУЗ (ы);
- на эксплуатационном (производственном) уровне — предприятия ОВД, аэропорты, эксплуатантов ВТ (авиакомпании), АТБ, летные отряды (подразделения); службы обеспечения полетов;
- на первичном, низовом уровне — экипажи ВС и специалистов всех служб обеспечения полетов.
Совершенной АТС России является комплекс, в котором при его функционировании отсутствуют или сведены к безопасному минимуму системные ошибки, нарушения, недостатки и факторы, не превышающие критический порог защиты. Несовершенной АТС России является комплекс, в котором при его функционировании возникают системные ошибки, нарушения, недостатки и факторы, превышающие критический порог защиты. Золотым правилом АТС всегда было, есть и останется на все времена – В АВИАЦИИ НЕТ МЕЛОЧЕЙ, из которого следует, что системные ошибки, нарушения и недостатки, абсолютно недопустимы или должны быть сведены к безопасному приемлемому минимуму!
Недостатки и факторы трех верхних уровней носят системный (управленческий) характер и влекут различные по масштабам и видам ущерба негативные последствия, за которые должна следовать адекватная нанесенному ущербу ответственность виновных. Недостатки и факторы на первичном уровне носят не только персональный, но и совокупный характер.
Суть любой авиакатастрофы заключается в том, что это не случайные трагические события, а закономерные события, связанные с проявлением значительного количества системных ошибок, нарушений, недостатков и факторов, возникаюших при функционировании АТС России, которые превысив критический порог и разрушив все механизмы защиты, в совокупности являются ПЕРВОПРИЧИНОЙ НЕСОВЕРШЕНСТВА АТС РОССИИ, которые проявляются в виде АВИАКАТАСТРОФ.
1.Системные недостатки, нарушения и факторы высшего уровня АТС России.
После распада СССР, в век «перезагрузки, перестройки» по решению сверху была раздроблена наша монопольная государственная авиакомпания Аэрофлот. С этого момента в АТС начинают возникать серьезные системные недостатки и факторы. Было уничтожено всесоюзное министерство Г.А.СССР, вместо которого появились: Минтранс Р.Ф, который стал определять политику всех видов транспорта, включая Г.А., Росавиация, которая стала отвечать за ее реализацию, а Ространснадзор, осуществляющий контроль за деятельностью Г.А. Ответственного госоргана за состояние безопасности полетов вообще не оказалось и спросить за возникшую высокую аварийность было не с кого.
Бездумно стала уничтожаться эталонная, транспортная, рентабельная отрасль, способная обеспечивать нужды всего населения страны доступными, полномасштабными, эффективными, регулярными, безопасными, с высокой культурой обслуживания воздушными перевозками.
Были прекращены все виды поддержки и финансирования Г.А. России.
Произошел катастрофический обвал пассажироперевозок на воздушном транспорте. Мы получили полное отсутствие авиауслуг на местных и региональных авиалиниях, неподъемные для населения тарифы на авиаперевозки. Мы получили небезопасные, нерегулярные, неэффективные, с низкой культурой обслуживания пассажиров авиаперевозки. Огромное количество компаний — однодневок с беспрецедентным уровнем аварийности, ввиду их абсолютной несостоятельности. Перелеты по России стали дороже, чем заграницу. Мы лишились тысяч рабочих мест на разрушенных заводах — изготовителях отечественных ВС. Потеряли авиацию ПАНХ и ДОСААФ.
2.Системные недостатки, нарушения и факторы федерального уровня АТС России.
В министерстве транспорта РФ сегодня не осталось ни одного чиновника из числа действующих пилотов. В аппарате работают далекие от авиации менеджеры (врачи, адвокаты, педагоги и т.д.), не имеющие высшего специального авиационного образования, не имеющие опыта работы в этой специфической, чрезвычайно сложной и опасной отрасли.
Развалилось главное управление летной службы ГлавУЛС с его летно-инспекторским составом. Развалилась, построенная на принципе жесткого централизма, эффективная вертикаль госуправления и госконтроля за уровнем организации летной работы ОЛР на местах. Развалилась и главная инспекция МГА, подчинявшаяся непосредственно министру Г.А. СССР. Развалились инспекции в регионах, исчез 5000 корпус института общественных инспекторов. Без прежнего ГлавУЛС, его действующих пилотов- инспекторов, мобильной инспекции во взаимодействии с бывшим при правительстве Госавианадзором СССР, Росавиация и Ространснадзор никогда не станут эффективными, полноценными, государственными, независимыми, контролирующими органами.
Существующая система сертификации эксплуатантов в Г.А. России далека от совершенства, как в структурном, кадровом, нормативном, так и процедурном плане и не является полноценным инструментом госрегулирования. Система не является централизованной, независимой, прозрачной и эффективной. Осуществляемая сегодня СЕРТИФИКАЦИЯ ЭКСПЛУАТАНТОВ, не является гарантом соблюдения многочисленными эксплуатантами законных прав пассажиров и их защиты.
После развернутой иностранными советниками в российских СМИ ложной компании о якобы ненадежности отечественных ВС, фаза разрушения перешла в фазу самоуничтожения и в стране был прекращен выпуск гражданских, отечественных ВС.
3. Системные недостатки, нарушения и факторы эксплуатационного уровня АТС России.
Появившееся огромное (неуправляемое и неконтролируемое) число новых, частных, коммерческих, финансово несостоятельных авиакомпаний – однодневок, реально на деле, не соответствуют государственным требованиям. На первом месте у них оказались вопросы коммерции, прибыли, выживания, а отнюдь, не безопасности полетов.
Новоявленными руководителями этих компаний, стали пришедшие в авиацию с большими амбициями бизнесмены, люди, зачастую, жадные до прибыли, далекие от авиации, имеющие статус неприкасаемых и не имеющие представление о том, что АВИАБИЗНЕС – ЭТО АРХИСЛОЖНЫЙ, АРХИЗАТРАТНЫЙ И АРХИРИСКОВАННЫЙ специфичный, ни на что непохожий вид бизнеса, где понятия ЭКОНОМИЯ и БЕЗОПАСНОСТЬ абсолютно несовместимы! Где начинается ЭКОНОМИЯ, там заканчивается БЕЗОПАСНОСТЬ! Это люди неспособные и нежелающие выполнять летные законы и правила, мешающие им получить ВСЕ и СРАЗУ, ничего не вкладывая! Стилем их работы на волне демократии является вседозволенность хозяина.
Компании, которые некомпетентно и непрофессионально управляются внутри и безобразно контролируются сверху, отгородились понятием «коммерческой тайны». Компании, используя контрактную форму найма, комплектуются лояльными руководству кадрами по принципу: «экономь на всем и не выноси сор из избы», и это строго контролируется работодателем. Компании, где все скрывается, где возникающие проблемы не решаются, а загоняются глубже, где все нестабильно и непредсказуемо, где создается видимость деятельности, отвечающей государственным требованиям. Компании, где пытаются выжить любой ценой, идя на всевозможные нарушения, упрощения требований государственных стандартов и правил, где каждый работающий ощущает себя временщиком.
4. Системные недостатки, нарушения и факторы первичного уровня АТС России.
Пилот экипажа самолета SSJ 100 — ЭТО ПРОДУКТ АТС, за который должна отвечать и нести ответственность вся АТС России, так как в ней все взаимосвязано, взаимозависимо и оказывает взаимовлияние. Если пилот — сильный ПРОФИ, то его таким сформировала здоровая, профессионально сильная, идеально функционирующая АТС и наоборот, поэтому разбираться следует не столько с пилотом, сколько с АТС! Факт ошибки пилота – человеческий фактор (ЧФ), который зачастую выдвигают как главную причину той или иной катастрофы, используя системный подход, следует рассматривать лишь как НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ причину, послужившую переходу аварийной ситуации в катастрофическую и только.
А ведь психо-физиологические резервы у пилотов, как и у всех нас (будь то управленец, законодатель, конструктор и т.д…), имеют свой предел, ПРЕВЫСИВ КОТОРЫЙ ЧЕЛОВЕКУ СВОЙСТВЕННО ОШИБАТЬСЯ. Значительный процент «ошибок летного состава» реально принадлежит не им, а тем, кто не умеет или не хочет формировать для исполнителей БЛАГОПРИЯТНУЮ, БЕСКОНФЛИКТНУЮ СРЕДУ и, именно, эти действия являются ПЕРВОПРИЧИНАМИ преобладающего количества авиационных происшествий. В результате ошибки одних становятся виной других! В нашей катастрофе с самолетом SSJ 100 это четко прослеживается в системных недостатках и нарушениях, допускаемых на трех верхних уровнях функционирования АТС России, о которых шла речь выше.
В современных условиях каждый раз отправляясь в полет, экипаж берет на себя бремя сфокусированных на нем недостатков, ошибок, нарушений, упущений персонала всех структур и организаций АТС, как правило, далеко отстоящих от НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ виновников происшествия. Расследуя АП, свершившиеся по вине экипажа, зачастую выработанные мероприятия по предотвращению АП в будущем, затрагивают интересы законодателей, управленцев, руководителей, инспекторов, ОКБ, НИИ, предприятий изготовителей, органов сертификации и т. д.
К примеру: недостатки в управлении авиакомпанией могут повлечь низкий уровень организации летной работы ОЛР и высокую аварийность; недостатки в метео обеспечении могут повлечь недостоверный прогноз погоды и попадание экипажа в опасные метеоусловия (в нашем случае в зону грозовой деятельности); недостатки в аварийно-спасательном обеспечении влекут невозможность выживания пассажиров, в случае вынужденной посадки, как это имело место в данной катастрофе SSJ 100 и т.д.
Но так больше продолжаться не может. В авиации четко и неотвратимо действует его величество ЗАКОН – не извлекаете уроки из прошлых катастроф, аварий, поломок и инцидентов – получите следующую.
Исходя из системных ошибок, нарушений, недостатков и факторов, вскрытых на трех предыдущих, вышестоящих уровнях функционирования АТС России, прослеживается четкая причинно-следственная связь с происшедшей катастрофой, в виде нарушения функционирования современной АТС России, вследствие ее несовершенства. Несовершенство АТС России – это прямое следствие разрушительного реформирования отрасли, вследствие неверно взятого и бездарно реализованного курса на ПЕРЕСТРОЙКУ российскими властями. Именно это и является истинной ПЕРВОПРИЧИНОЙ катастрофы в Шереметьево.
ПЕРВОПРИЧИНА данного АП в Шереметьево обусловлена некомпетентной и непрофессиональной деятельностью высшего уровня АТС — в лице руководителей государства; федерального уровня АТС — в лице минтранса России, Росавиации и Ространснадзора, непосредственно проводивших в жизнь политику непродуманной перестройки страны и разрушительных реформ в гражданской авиации страны и в авиапроме, повлекших самоуничтожение АТС СССР. Все остальные, вскрытые комиссией по расследованию катастрофы многочисленные, второстепенные НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРИЧИНЫ, лишь являются следствием данной ПЕРВОПРИЧИНЫ.
Главными виновниками катастрофы являются управленцы всех трех верхних уровней функционирования АТС России (высшего, федерального и эксплуатационного).
Продолжение статьи следует.
Волчинский Юрий Яковлевич, ветеран Г.А. СССР и России, отличник Аэрофлота, заслуженный работник транспорта РФ, почетный работник транспорта России, неоднократно расследовавший АП
Электронный адрес: volchint@yandex.ru
